Asma: aunque tiene tratamiento, en Argentina todavía causa la muerte de entre 600 y 800 personas por año

El 26 de julio de 2023, una legión de fans lloró la muerte de la cantante irlandesa Sinéad O’Connor cuando tenía solo 56 años. En un principio hubo especulaciones sobre la causa, pero un año más tarde el diario The Independent la dio a conocer. De acuerdo con el certificado de defunción, se debió a problemas respiratorios, asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), dolencias todavía minusvaloradas y subregistradas por los sistemas sanitarios y los propios pacientes, a pesar de su impacto económico y en la calidad de vida de millones de personas. El propio Papa Francisco fue internado en febrero de este año debido a una crisis respiratoria por asma y requirió oxígeno de alto flujo, según la oficina de prensa del Vaticano. En la Argentina, se atribuye a esta patología la muerte de entre 600 y 800 personas por año.

“El asma no tiene alta mortalidad, pero se sigue muriendo gente por su causa –afirma Ricardo Gené, ex jefe de la División Neumonología del Hospital de Clínicas y ex director de la residencia universitaria y de la carrera de médico especialista en neumonología de la UBA–. La mayoría de las veces, en los casos mortales hay déficit de evaluación, de control, de acceso a la medicación y de cumplimiento de la terapia. Eso sucede con frecuencia porque todavía, a pesar de que hubo un gran desarrollo de medicamentos que les cambian la vida a una minoría de los pacientes, que son los más graves, hay subdiagnóstico y falta de seguimiento. Para poner un ejemplo: buena parte de los hospitales públicos de ciudades medianas o aún grandes de la Argentina, no tienen espirómetro [dispositivo utilizado para medir la función pulmonar, específicamente el flujo de aire que se inhala y exhala]. Esencial para el diagnóstico y el control del asma, pero en particular para el de la EPOC, ya que es indispensable para certificarla. Entonces, puede pasar que los fumadores consulten porque tienen tos y catarro, y los médicos concluyan que padecen EPOC. Y está mal, porque el fumador puede tener tos y catarro debido a una bronquitis crónica (la mayoría de los días de tres meses consecutivos, de dos años seguidos o más), pero eso no quiere decir que tenga EPOC, porque para eso tiene que haber obstrucción de los bronquios. Entonces, si uno no le hace una  espirometría, se puede caer en el sobrediagnóstico o en el subdiagnóstico. Y ese subdiagnóstico no solo es de EPOC, sino también de factores cardiovasculares asociados, ya que el 35% de los pacientes con este trastorno tienen comorbilidades cardiovasculares. Lo mínimo que se encuentra en la tomografía de un paciente de 60 años con EPOC son focos de enfisema, calcificaciones de la aorta, de la coronarias… El infarto y el ACV son las causas principales de muerte en un paciente con EPOC moderado. Entonces, no diagnosticarla a los 50 o 55 años, implica que esas anormalidades vasculares, que son subclínicas, tampoco se diagnostican”. 

Para aumentar la conciencia sobre estas enfermedades, el Instituto Copenhague para Estudios del Futuro (CIFS, según sus siglas en inglés) desarrolló el Índice de Asma Grave (https://fra1.digitaloceanspaces.com/respiratory-index-prod/Severe_Asthma_Index_Expansion_Report_2025_afa09066dc.pdf), una herramienta comparativa para evaluar cómo los países previenen, diagnostican y tratan este trastorno. Este año, pasó de abarcar 29 a 43 países. Los 14 nuevos incluidos son la Argentina, Brasil, Chile, China, Colombia, Costa Rica, Egipto, India, Israel, México, Perú, Sudáfrica, Emiratos Árabes Unidos y Arabia Saudita. 

El índice se construye a partir de miles de datos agrupados en cinco categorías: contexto político, acceso y cobertura de salud, características del sistema sanitario, carga de enfermedades y factores ambientales. Para contextualizar, validar y suplementar los datos públicos faltantes, especialmente en países de ingresos medios y bajos, los autores del CIFS colaboraron con expertos de cada país. 

En lo concerniente a la Argentina, el puntaje general no es auspicioso: después de analizar cada una de esas categorías, el índice le otorga 53.7 puntos sobre 100. “En cuanto al acceso y la cobertura, está por debajo del promedio –afirma– (…) Los especialistas están concentrados en las grandes ciudades, mientras los biológicos y otras terapias preventivas siguen siendo extremadamente restrictivas, especialmente en el sistema público”. 

Acerca de las características del sistema sanitario, menciona que hay grandes problemas estructurales, incluyendo su fragmentación y falta de registros médicos electrónicos. La Argentina se encuentra levemente por encima del promedio en carga de enfermedad, pero un poco por debajo del resto de la región. Tiene una baja tasa de mortalidad, pero altos niveles de tabaquismo y obesidad. Y en cuanto a los factores ambientales destaca que la calidad del aire varía mucho por región (es peor en los centros urbanos), el tabaquismo sigue siendo significativo a pesar de las reducciones y se mantiene el problema de la exposición ocupacional [a los contaminantes] en la industria y la producción agrícola. 

En el "ranking" de los 14 nuevos países agregados, la Argentina está anteúltima, casi igual que Perú y por debajo de Brasil (65,5), Chile (59,6), Colombia (61,3), Costa Rica (58,2), México (60,6).

El informe lanza cuatro llamados a la acción: mejorar la prevención y la intervención temprana, fortalecer las estrategias regionales de largo plazo, mejorar la recolección de datos estandarizados y empoderar a los pacientes a través de la educación, ya que prevenir el asma severo y reducir su carga de enfermedad requiere una intervención multidisciplinaria y multisectorial. 

Más allá de su mortalidad, el asma puede deteriorar gravemente la calidad de vida de aquellas personas sin acceso a la medicación. “Un asmático severo que se queda sin el inhalador con corticoides y broncodilatadores es un enfermo que se muere a cualquier edad –advierte Gené–, incluso muy joven. Y el tratamiento con un inhalador de esos no baja de los 120.000 a 140.000 pesos mensuales. Los broncodilatadores de acción prolongada son los que modifican el curso de la enfermedad. En alguien con un cuadro significativo y que carece de tratamiento, la evolución es muy mala”. 

Según el especialista, hay dos tipos de crisis. Una se va instalando a lo largo de los días. “El viernes de la semana pasada tomé frío –ilustra el especialista–. El sábado empecé a tener un poco de tos y a sentirme algo fatigado. El lunes me aumentó la fatiga y hoy jueves tengo que ir a la guardia. Esa es una crisis de instalación lenta, en la que hay mucha inflamación de los bronquios, acumulación de secreciones en la via aérea pequeña y que tarda en mejorar”. 

Pero hay otras que son de instalación súbita, en las que el individuo pasa de estar razonablemente bien a estar muy mal en minutos, o dos a tres horas. “Lo que hay es un espasmo intensísimo, lo tienen aquellos con una variedad de asma con muchísima hiperactividad bronquial y que si no están tratados con corticoides, el riesgo es altísimo. Con un interrogatorio adecuado, los médicos lo deben sospechar. Esas personas deben estar tratadas con medicación adecuada acorde con esa severidad. Hay una minoría de pacientes que pueden ser entre el 6 y el 8% que tienen una característica inmunológica particular, asma alérgica eosinofílica. Se detecta por los síntomas, pero en especial por los análisis cuando uno ve que tienen cifras de eosinófilos hasta cinco veces aumentadas. A ellos les dan crisis permanentes. Les dan corticoides y mejoran. Dejan de tomar y reaparecen. A lo largo del año tienen internaciones, visitas de emergencia. Pero el uso excesivo de corticoides orales o inyectables puede tener efectos colaterales, por lo que esos pacientes deben, si cumplen con determinados criterios, tratarse con drogas biológicas que actúan de diversa manera sobre ese mecanismo inflamatorio. Son inyectables (habitualmente, una inyección subcutánea cada 28 días), y les cambian la vida, pasan a tener una vida normal, pero tienen un costo imposible de afrontar. Si no acceden a ellos, el tratamiento les ‘queda corto’. Viven muy mal”. 

“Existe una enorme disparidad que no es aceptable –destacó Sarah Rylance, médica pediatra y líder de la Unidad de Enfermedades Respiratorias Crónicas en la sede de la OMS, Ginebra, durante un taller organizado por la Universidad Pace, de Nueva York, y la Organización Mundial de la Salud en la Ciudad de México–. Alrededor de 1000 personas mueren de asma cada día en el mundo. Y son muertes prevenibles, que no deberían ocurrir. Con respecto a la EPOC, es incluso más desconocida. Generalmente se presenta en adultos con una progresión gradual, dificultad para respirar, sibilancias, cansancio. Las personas se acostumbran a vivir con los síntomas y con frecuencia no buscan ayuda. No solo es una de las principales causas de muerte, sino también de discapacidad. Y cuesta enormes cantidades de dinero”. De acuerdo con un estudio en 204 países, entre 2020 y 2050, esa suma podría ascender a 4,3 billones de dólares. Solo un cuarto de los países de ingresos bajos tiene acceso a los medicamentos. 

“Estas condiciones afectan a los chicos y a personas en los años más productivos de su vida –subrayó Rylance–. El subdiagnóstico y el tratamiento inadecuado son comunes”. 

El asma afecta a más de 350 millones de personas y es la patología crónica más frecuente en la infancia; la EPOC es la tercera causa de muerte en el mundo. Las personas asmáticas tienen que vivir en una casa libre de polvo, sin alfombras y, en algunos casos, sin gatos. También incide negativamente la contaminación ambiental, pero al menos 2.400 millones de personas están expuestas a contaminación del aire dentro de los edificios y el 90% de la humanidad respira aire libre que excede las directrices de la OMS, especialmente en los países de bajos ingresos. 

Se calcula que alrededor del 12% de los chicos sufre asma. Un 4% suele mejorar durante la adolescencia o la juventud temprana, pero si con el correr de los años se exponen a factores negativos sobre su salud pulmonar, el asma puede reaparecer. “Si ese chico que tuvo asma, después un intervalo libre de síntomas durante muchos años, nos consulta porque le volvió, lo primero que uno le pregunta es si fuma. Lo segundo, si tuvo un evento emocional severo, muerte de la madre, separación matrimonial, la pérdida del trabajo”. 

Sin cura todavía, lo que se busca de momento es tener la enfermedad controlada. “Lo definimos como tener síntomas leves, usar algún inhalador de emergencia menos de una o dos veces por semana y no tener síntomas nocturnos –destaca Gené–. Si el paciente se despierta a la madrugada dos veces por semana con fatiga, eso indica que la enfermedad está lejos de estar bien controlada. De hecho, los asmáticos se mueren de noche. También buscamos que no tenga ausentismo laboral por asma, que no requiera visitas de emergencia ni internaciones. Y que pueda hacer su actividad habitual, incluyendo la actividad física. Un asmático que está bien tiene que poder hacer ejercicio. Tener la enfermedad controlada permite vivir bien y reducir los costos de todo tipo”.

Eso lleva al especialista argentino a advertir sobre el impacto que tiene y tendrá la situación económica y social que vive la población en la actualidad. “¿Qué siente uno cuando escucha que los niños se van a dormir sin cenar? –se pregunta Gené–. Lo primero que se nos ocurre es qué tristeza, qué frustración para los padres. Pero hay algo mucho peor: y es que los pulmones de ese chico que vive en condiciones precarias, con frío en invierno, déficits alimentarios, mala atención médica, dificultades en el acceso a la medicación, infecciones bronquiales a repetición y hambre, crecen un 60% de lo esperado. Entonces, a los 40 o 45 años, ya empiezan a tener EPOC, hayan fumado o no. Y cuando ocurre eso, a ese cuadro se le asocian enfermedades cardiovasculares y metabólicas, como la diabetes. Irse a dormir con hambre es mucho más serio que la tristeza que provoca, es una hipoteca a futuro de su salud. The  Lancet acaba de publicar un artículo acerca de los recortes del Medicaid, que permitió que una parte importante de la población tuviera acceso a un cuidado de la salud de superior calidad en los Estados Unidos. Por ejemplo, se diagnosticó y trató más a los diabéticos. Esa población ahora no va a tener acceso a una adecuada salud y; en consecuencia, va a haber mayor mortalidad, en especial en áreas rurales. Si uno traza una correlación con lo que está sucediendo acá, en la Argentina, donde se cierran hospitales, se reduce el número de personal, se recorta el acceso a la medicación gratuita para los jubilados, veremos que son actitudes verdaderamente criminales. Impedirle el acceso a la medicación a la persona con enfermedades crónicas es una actitud miserable. Como médico con 57 años de práctica profesional y 60 de docente universitario, lo considero una ignominia”.